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約款の用語について

投稿日:2016/02/12(Fri) 17:33

No.317

約款に記載されている用語について教えてください。
「ペット保険普通保険約款 および 特約」第1章 用語の説明 ( 12 ) 手術 に記載のある、
「整形外科疾患」とは何でしょうか。

※上記投稿は、2016/02/12(Fri) 17:33に投稿いただいたご意見・ご質問の要旨を
記載しております。

給付管理部 給付企画課・商品開発部

2016/02/15(Mon) 16:12

No.318

この度は、ご質問をいただきありがとうございます。

弊社約款に記載のある「整形外科疾患」とは、
骨・関節・靱帯・筋肉などの運動器に関わる疾患を指し、
骨折や脱臼・靱帯の損傷などがこれにあたります。
例:膝蓋骨脱臼、股関節脱臼、股関節形成不全など。

その他、ご質問等ございましたら、お気軽にお問い合わせください。
今後ともよろしくお願い申し上げます。

約款の用語について

2016/02/16(Tue) 14:37

No.320

人間ですと、厚生労働省大臣官房統計情報部による
「疾病、傷害および死因分類提要ICD」などで、基本分類の番号があると思います。
そのような客観的な資料で何番から何番が対象というように、
公正なる観点でご教示いただけますと幸いです。

また、人間が整形外科に受診して治療してもらえる疾病、傷害が
全て対象と考えて間違いないのでしょうか?

※上記投稿は、2016/02/16(Tue) 14:37に投稿いただいたご意見・ご質問の要旨を
記載しております。

給付管理部 給付企画課・商品開発部

2016/02/17(Wed) 18:00

No.322

度々のご質問をいただき、誠にありがとうございます

大変恐れ入りますが、現在、動物医療領域におきましては、
行政機関が定めた傷病名やそれらの分類がなく、
ご案内がいたしかねますこと、ご了承ください。

また、人間が整形外科にて受診、治療を受けられる
疾病、傷害の全てが対象となるか、とのご質問につきましては、
人の医療と動物の医療における違いが少なからず存在することもありますため、
必ずしもそのような定義が当てはまるものではございません。

弊社では、当初のご質問にご回答したとおりの定義に基づき、
運用いたしておりますので、ご理解賜りますよう何とぞお願い申し上げます。

今後とも、アニコム損保をどうぞよろしくお願いいたします。

Re: 約款の用語について

2016/02/20(Sat) 18:59

No.324

動物医療領域において、行政機関が定めた傷病名やそれらの分類がないということであれば、
給付金支払いのご担当の方が判断の拠り所とされているのは、どのようなものでしょうか?
「骨・関節・靱帯・筋肉などの運動器に関わる疾患を指し、骨折や脱臼・靱帯の損傷など」という文言をベースにご担当の方の感覚でご判断されているということでしょうか?

また、「当初のご質問にご回答したとおりの定義に基づき」というところを少し具体的に教えてください。この「定義」は誰が定めて、どこに開示されているのでしょうか?約款以外にも様々な定義があるというのであれば出来るだけ詳細にまた、保険支払い事案が発生する前にご案内をお願いいたします。

傷病名や治療の分類が行政機関や動物医療の領域で定められているものがないのであれば、
「より一層」詳しい記載・説明が必要だと思います。約款の内容をご説明いただくのは保険会社の責務だと考えておりますので、お忙しい中恐縮ですが、ご理解賜りますよう何卒よろしくお願い申し上げます。

※上記投稿は、2016/02/17(Wed) 20:55に投稿いただいたご意見・ご質問の要旨を
記載しております。

約款に記載されている用語について教えてください。
「ペット保険普通保険約款 および 特約」第1章 用語の説明 ( 12 ) 手術 に記載のある、
「非観血的処置」とは何でしょうか。

※上記投稿(No.325)は、2016/02/20(Sat) 19:02に、追加でご質問を投稿いただいております。

給付管理部 給付企画課・商品開発部

2016/02/22(Mon) 17:51

No.326

この度は、ご不安な思いをおかけし、申し訳ございません。
No.323、No.325のご質問につきまして、併せて回答をさせていただきます。

弊社では、「骨・関節・靱帯・筋肉などの運動器に関わる疾患を指し、
骨折や脱臼・靱帯の損傷など」という文言をベースに、
いただいた診療明細書等の保険金請求書類の内容を複数人で調査・判断しており、
そのうえで既知の疾患や治療法以外の事例や特殊な事例等が生じた場合は、
都度社内(関係責任者及び獣医師)での協議を行い、
必要に応じて、社外専門家で構成されるアドバイザリーボードを活用しております。

【アドバイザリーボード】
http://www.anicom-sompo.co.jp/company/advisory/

また、No. 322 の「当初のご質問にご回答したとおりの定義に基づき」という文言に
つきまして、誤解を与えることとなり、大変申し訳ございません。
「定義」とは、弊社約款の定義であり、
No. 318 の回答はその具体例を挙げたものです。

追加でご質問いただいた、弊社約款(第1章(12))中の「非観血的処置」とは、
出血を伴わない、すなわち「切除または切開を伴わない処置」のことを意味しております。

適切で分かりやすいどうぶつ保険制度の運営を心がけておりますが、
まだまだ至らぬ点が多々ございます。
今回いただきましたご意見を真摯に受け止め、
今後皆様が分かりやすいようなご案内を心がけ
皆様により良いサービスを提供できますよう、改善に努めてまいります。

Re: 約款の用語について

2016/02/23(Tue) 18:38

No.327

契約者がアドバイザリーボードに審議を求めることは可能でしょうか?
例えば、手術においての支払いに関しての見解が御社と契約者の間で相違した場合、契約者が専門家に相談することはできますか?もしくは自費で専門家を探して相談するのでしょうか?

※上記投稿は、2016/02/23(Tue) 18:38に投稿いただいたご意見・ご質問の要旨を
記載しております。

「ペット保険普通保険約款 および 特約」第1章 用語の説明 ( 12 ) 手術 にある
「整形外科疾患の非観血的処置」「食道、胃等における異物除去目的のための内視鏡を用いた処置」に
ついても、「全身麻酔下」であることが手術の条件でしょうか。

※上記投稿は、2016/02/23(Tue) 18:45に追加で投稿いただいたご意見・ご質問の要旨を
記載しております。

給付管理部 給付企画課・商品開発部

2016/02/26(Fri) 18:50

No.329

度々のご質問をいただき、誠にありがとうございます。

誠に恐れ入りますが、アドバイザリーボードは、
弊社の保険制度適正運営のために、弊社に対し意見・助言をする機関でございます。
ご契約者様からの直接の審議のお申し出はお受けいたしかねますので、
個別の事案に関してのご相談等は、弊社までご連絡いただけますと幸いです。

以下URLにてご案内しておりますので、よろしければご参照ください。

【各種 問い合わせ先】
http://www.anicom-sompo.co.jp/inquiry/

また、追加でご質問いただいた件につきまして、
「整形外科疾患の非観血的処置」
「食道・胃等における異物除去目的のための内視鏡を用いた処置」についても、
手術の場合は全身麻酔下であることが条件となります。

今後とも、アニコム損保を何とぞよろしくお願い申し上げます。

Re: 約款の用語について

2016/02/29(Mon) 18:34

No.330

約款に記載されている用語について教えてください。
「ペット保険普通保険約款 および 特約」第1章 用語の説明 ( 12 ) 手術 に記載のある、
「器具および全身麻酔を用いて」とありますが、器具の利用と全身麻酔の利用は、両方必須でしょうか?
片方だけでも対象になりますか?

※上記投稿は、2016/02/29(Mon) 18:34に投稿いただいたご意見・ご質問の要旨を
記載しております。

給付管理部 給付企画課・商品開発部

2016/03/02(Wed) 14:47

No.333

度々のご質問をいただき、誠に恐れ入ります。

お問い合わせいただきました「手術」につきましては、
器具の利用と全身麻酔の両方を用いることを条件としております。

引き続き、アニコム損保を何とぞよろしくお願い申し上げます。

Re: 約款の用語について

2016/03/02(Wed) 19:02

No.335

約款に記載されている用語について教えてください。
「ペット保険普通保険約款 および 特約」第 1 章 用語の説明 ( 12 ) 手術 に記載のある、
「切除、切開等」の「等」は何を指しますか。

※上記投稿は、2016/03/02(Wed) 19:02に投稿いただいたご意見・ご質問の要旨を
記載しております

給付管理部 給付企画課・商品開発部

2016/03/03(Thu) 17:53

No.338

度々のご質問をいただき、誠に恐れ入ります。

弊社約款(第1章(12))中の「切除、切開等」の「等」とは、
レーザーによる切開や蒸散、超音波メスや電気メスによる切創などがこれにあたりま
す。

引き続き、アニコム損保を何とぞよろしくお願い申し上げます。

Re: 約款の用語について

2016/03/03(Thu) 20:50

No.340

レーザーや超音波メスによる切創や蒸散とは何ですか?
(切除・切開とは異なるものですか?)

※上記投稿は、2016/03/03(Thu) 20:50に投稿いただいたご意見・ご質問の要旨を
記載しております。

給付管理部 給付企画課・商品開発部

2016/03/08(Tue) 17:34

No.342

度々のご質問をいただき、誠に恐れ入ります。

ご質問をいただきました器具を用いての「切創」や「蒸散」は、
「切除・切開」と同等に扱うものとして運用しております。

Re: 約款の用語について

2016/03/09(Wed) 20:19

No.343

「切創」や「蒸散」に関しては、医療器具であれば、
保険の有責・無責に影響しないという理解でよろしいでしょうか?

※上記投稿は、2016/03/09(Wed) 20:19に投稿いただいたご意見・ご質問の要旨を
記載しております。

給付管理部 給付企画課・商品開発部

2016/03/14(Mon) 18:06

No.344

度々のご質問をいただき、誠に恐れ入ります。

全身麻酔下で、医療機器を用いての切創・蒸散を行う場合も
手術としてお手続きが可能です。

Re: 約款の用語について

2016/03/15(Tue) 10:46

No.345

全身麻酔下でなければ、全て「手術」には該当しないという理解でよいですか?
これまでに、全身麻酔下ではなくても「手術」として補償されたケースや、
「手術」として補償される可能性のあるケースはありますか?

※上記投稿は、2016/03/15(Tue) 10:46に投稿いただいたご意見・ご質問の要旨を
記載しております

給付管理部 給付企画課・商品開発部

2016/03/16(Wed) 18:17

No.347

度々のご質問をいただき、誠に恐れ入ります。

「手術」につきましては「全身麻酔」を要件としているため、
全身麻酔を伴わずに行われた処置を「手術」として補償することはございません。

Re: 約款の用語について

2016/03/26(Sat) 18:56

No.349

2月26日、3月16日の回答より、手術の補償は全身麻酔が必須であるということは理解できました。
一方で、「ペット保険普通保険約款 および 特約」 第1章 用語の説明 ( 12 ) 手術 に
記載のある文章で全身麻酔下での歯科処置、整形外科疾患の非観血処置および
食道、胃等における異物除去目的のための内視鏡を用いた処置の全てに
全身麻酔が必要と読めるのはなぜでしょうか?

※上記投稿は、2016/03/26(Sat) 18:56に投稿いただいたご意見・ご質問の要旨を
記載しております

給付管理部 給付企画課・商品開発部

2016/03/30(Wed) 17:54

No.350

度々のご質問をいただき、誠に恐れ入ります。

弊社約款(第 1 章( 12 ))は、手術の定義を
「診療を目的とし、器具および全身麻酔を用いて患部または必要部位に
切除、切開等を行うこと」と規定し、合わせて「切除、切開等」の範囲を明確にするために
「全身麻酔下での歯科処置、整形外科疾患の非観血的処置および
食道、胃等における異物除去目的のための内視鏡を用いた処置」を明記し、
これらも手術の対象として補償することを説明したものです。

したがいまして、手術として補償を受けるためには、
全てに器具および全身麻酔を用いることが必要です。

なお、これらのうち歯科処置については局所麻酔での処置も
想定されることから「全身麻酔下での歯科処置」と明記しております。

Re: 約款の用語について

2016/04/04(Mon) 00:15

No.356

約款第1章 用語の説明 ( 12 ) 手術 において
『診療を目的とし、器具および全身麻酔を用いて患部または必要部位に
切除、切開等を行うことをいい、A〔全身麻酔下での歯科処置〕、
B〔整形外科疾患の非観血処置〕およびC〔食道、胃等における異物除去目的の
ための内視鏡を用いた処置〕も含むものとします。』は、A、B、Cが
それぞれ並列・独立しているように読め、BとCには全身麻酔が不要との
誤解が生じてしまいかねないと思いますが、専門家から見ると一般的なものなのでしょうか?

また、質問文が要約されておりますが、そのまま掲載いただくことは可能でしょうか?

※上記投稿は、2016/03/26(Sat) 18:56、2016/03/30(Wed) 21:52、2016/04/04(Mon) 00:15に
投稿いただいたご意見・ご質問の要旨を記載しております。

給付管理部 給付企画課・商品開発部

2016/04/04(Mon) 16:50

No.357

ご質問への回答が遅れ申し訳ございません。

A、B、Cに対する補償は、ご質問のとおりそれぞれに全身麻酔を必要とします。
Aのみに「全身麻酔下の」という文言を追加しておりますのは、
歯科処置の場合には全身麻酔を伴わない場合が想定されるため、
強調のために付け加えたという背景がございます。
しかしながら、ご指摘いただきました通り、お客様にとって
わかりにくい文章となっておりますことを反省するとともに、
今後の商品改定の際には、本ご意見を参考にさせていただければ幸いです。

なお、質問文は、なるべく多くのお客様が
わかりやすいよう要約させていただいております。
ご希望に沿えず大変申し訳ございませんが、
本掲示板運営のためにご理解いただければ幸いです。

Re: 約款の用語について

2016/04/18(Mon) 19:16

No.364

御社の社員の皆さんやアドバイザリーボードの方々は
No350・357のように解釈されるのでしょうか?
No356の質問のような解釈を「してはならない」理由を
ご説明頂けないでしょうか?

※上記投稿は、2016/04/18(Mon) 19:16に投稿いただいた
ご意見・ご質問の要旨を記載しております。

給付管理部 給付企画課・商品開発部

2016/04/26(Tue) 10:47

No.365

ご質問への回答が遅れ申し訳ございません。

No350は一般的な文章の読み方としての回答であり、
弊社の社員はこの解釈に基づき、保険制度を運営しております。
そのため、No356の質問のような解釈をしておりません。

今後とも、アニコム損保をどうぞよろしくお願い申し上げます。

Re: 約款の用語について

2016/04/26(Tue) 22:03

No.368

ご契約のしおりの「主な用語のご説明」の手術の部分ですが、
(1)(2)と別項目になっています。
2文に分けていることからも、本当は(2)には
器具・全身麻酔は不要なのではないでしょうか?

※上記投稿は、2016/04/26(Tue) 21:20、22:03に投稿いただいた
ご意見・ご質問の要旨を記載しております

給付管理部 給付企画課・商品開発部 

2016/05/02(Mon) 18:08

No.370

度々のご質問をいただき、誠に恐れ入ります。

かねてからご説明しているとおり、弊社が定めている約款の
「手術」につきましては、器具の利用および全身麻酔の両方を
用いることを要件としているため、器具の利用もしくは全身麻酔を
伴わずに行われた処置を「手術」として補償することはございません。

したがいまして、ご契約のしおりの「主な用語のご説明」につきましても、
同様です。ご理解賜りますよう何とぞお願い申し上げます。

今後とも、アニコム損保をどうぞよろしくお願いいたします。

特定傷病除外特約について

投稿日:2016/04/26(Tue) 20:31

No.366

オンライン加入審査を受けたところ、「下部尿路疾患」の特定傷病除外特約が適用されました。
審査結果のメールでは、追加の検査等で正常な状態であることを確認し、
一定期間、問題なく過ごした後に再申込みした場合、審査結果が異なる可能性があるとの
一文がありましたが、いつ再申込みすれば、特定傷病除外特約が適用されないのでしょうか。

なお、愛猫は2年前に尿路結石を発症した後、療法食を続けており、現在症状はありませんが、
ここ1年ほどは診療を受けていたいため、現時点で結石があるかは分からない状況です。

※上記投稿は、2016/04/26(Tue) 20:31に投稿いただいたご意見・ご質問の要旨を
記載しております。

アンダーライティング部

2016/04/27(Wed) 17:57

No.369

この度は、ご質問をいただきありがとうございます。

アニコム損保では、ご契約の公平性を保つため、新規お引受条件のひとつに
「健康体である」という条件をあげさせていただいており、
保険の始期日以降に受傷したケガ、および初年度の待機期間終了後に
発症した病気に対する診療費を補償の対象とさせていただいております。

「尿路結石」の既往歴がある場合は、獣医師より「完治」の診断があり、
その後 6ヶ月の間、継続した検査や予防目的以外の診療がなく、
また、ご家庭で経過観察をされている症状もなければ、
告知の必要がないため、「特定傷病除外特約」は適用されません。

なお、再度オンライン加入審査をお申込みいただく場合は、
あらためてお申込み時点での健康状態をご申告いただく必要がございます。

そのため、万が一、その時点で他の病気等に罹患されている場合には、
お引受がいたしかねる場合や、他の「特定傷病除外特約」を付帯しての
ご契約となる可能性がございますこと、ご理解いただきますよう
お願い申し上げます。

今後ともアニコム損保をよろしくお願い申し上げます。

補償内容について

投稿日:2016/04/14(Thu) 21:37

No.362

プランの引上げ審査が通り、次年度の保険証が届きました。
次年度の保険証が届いてから今年度の保険期間内に診察を受けた場合、
次年度の引上げは無効となるのでしょうか?

※上記投稿は、2016/4/14(Tue) 21:37に投稿いただいたご意見・ご質問の要旨を
記載しております。

アンダーライティング部

2016/04/18(Mon) 12:29

No.363

この度は、ご質問をいただきありがとうございます。

支払割合の引上げ(50%プラン→70%プラン)につきましては、
弊社審査基準に基づき、審査をさせていただいており、
審査終了後に、審査結果が変わることはございませんので、
ご安心ください。


今後とも、アニコム損保をどうぞよろしくお願い申し上げます。

遠隔診療について

投稿日:2016/04/09(Sat) 09:44

No.360

皮膚病が良くならず、調べたところ、遠距離ですが皮膚科に力をいれている動物病院を見つけました。
まずは近県で診療を受けることができましたが、次回以降、遠隔診療になるとのことです。
その場合、保険金は支払されるのでしょうか。

※上記投稿は、2016/04/09(Sat) 09:44に投稿いただいたご意見・ご質問の要旨を記載しております。

給付管理部 給付企画課

2016/04/14(Thu) 10:23

No.361

この度は、ご質問をいただきありがとうございます。
また、ご案内が遅れましたことをお詫び申し上げます。

アニコム損保では、通院・入院・手術といった診療形態に基づき、
保険金を算出し、支払を行っておりますが、
「通院」を「ペット保険普通保険約款 第 1 章 ( 13 )」にて、
「診療が必要な場合において、動物病院に通わせ、診療を受けること」と
定義しております。

そのため、動物病院への来院がない場合の診療費につきましては
保険運営上の「通院」には該当せず、保険金のお支払いは
いたしかねますこと、ご理解いただきますようお願い申し上げます。

今後とも、アニコム損保を何とぞよろしくお願いいたします。

膝蓋骨脱臼の補償について

投稿日:2016/04/04(Mon) 21:43

No.358

膝蓋骨脱臼 グレード 1 で手術をする場合、若い方が回復が早いと言われました。
この手術は補償の対象になりますか?

※上記投稿は、2016/04/04(Mon) 21:43に投稿いただいたご意見・ご質問の要旨を
記載しております。

給付管理部 給付企画課

2016/04/05(Tue) 17:38

No.359

この度は、ご質問をいただきありがとうございます。

アニコム損保では、「どうぶつ健保 ふぁみりぃ」の初年度契約の始期日以降に
受傷したケガ、および初年度契約の始期日から 30 日間の待機期間終了後に
発症した病気を補償の対象とさせていただいております。
※どうぶつ健保「べいびぃ」「すまいるべいびぃ」「すまいるふぁみりぃ」の
 ご契約の場合は、どうぶつさんのお引渡し時以降に受傷したケガ、
 および発症した病気を補償の対象とさせていただいております。

お問い合わせいただいた、膝蓋骨脱臼につきましては、グレードにかかわらず、
上記期間以降に発症し、獣医師が治療のために必要と判断した手術であれば、
補償の対象とさせていただきます。

今後とも、アニコム損保を何とぞよろしくお願い申し上げます。