病気と上手く付き合おう（09）　<糖尿病について＞

わが子の愛らしい寝顔を見つめながら、「ずっと健康でいてほしい」と祈るような気持ちでつぶやいた経験のある飼い主さんも多いのではないでしょうか。
一方で、体質や遺伝が原因となったり、加齢に伴って起こる病気もあり、予防や完治が難しい病気もたくさんあります。我が家のどうぶつが病気になったとき、少しでも良い状態で過ごせるよう、しっかりと支えてあげたいですね。
そのためには、動物病院での処置や治療はもちろん大切ですが、食生活などの普段の生活環境が重要な役割を果たします。そこでお世話をされる飼い主さんとどうぶつが、病気と上手くつきあうために大切なことを紹介いたします。今回は「糖尿病」についてご案内します。

糖尿病ってどんな病気？

インスリンは膵臓のランゲルハンス島β細胞で作られ、血中に分泌されるホルモンです。食事で摂取されて血液中に吸収されたブドウ糖を細胞の中に取り込み、エネルギーとして利用するのを助ける働きするのがインスリンです。ところがこのインスリンの働きが不足すると、血液中の糖を細胞内に取り込んで利用することができなくなるため、さまざまな症状が表れます。この状態が糖尿病です。血液中のブドウ糖濃度が高くなると、余分な糖が尿の中に出てくるため、「糖尿病」と呼ばれます。

インスリンの働きが不足する原因は、おもに二つに分けられます。
一つは、膵臓から分泌されるインスリンが不足して体内でのインスリンの絶対量が不足している状態です。もう一つは、インスリンは分泌されているけれども、インスリンに対する身体の反応が悪くなってしまっている状態です。後者の状態をインスリン抵抗性といいます。
人の医学では、前者のインスリンの絶対的不足による糖尿病を１型糖尿病、後者のインスリン抵抗性による糖尿病を２型糖尿病と分類しています。１型糖尿病の原因の多くは自己の免疫が膵臓のインスリン分泌細胞（β細胞）を破壊してしまっていること（自己免疫性）によるといわれ、治療にインスリンの投与を必要とします。
一方、２型糖尿病は肥満や生活習慣、ストレスなどと大きな関連があり、治療にインスリンの投与を必要としない場合もあります。
　
犬では、人の１型に似た糖尿病が多くみられるといわれています。また慢性膵炎、副腎皮質機能亢進症、炎症性疾患などに併発した糖尿病や、雌の犬では発情に関連した糖尿病が多くみられます。遺伝も関与しており、プードルやダックス、ゴールデン・レトリーバー、ジャーマン・シェパードなどの発生が多いといわれ、雄よりも雌の発生が多い傾向があります。
一方、猫ではヒトの２型に似た糖尿病が多く見られます。肥満やストレス、偏った食事、加齢などが発症を促す要因となります。また、肥満の去勢した雄に多くみられる傾向があります。膵炎や感染症に起因して発生する糖尿病も多くみられます。

【症状】
初期症状としては、「飲水量が増えて尿量が増す（多飲多尿）」、「食欲があるのに体重が減少する」といった症状がみられます。症状が進行すると、血液中にケトン体という有害な物質が生じてケトアシドーシスという状態になり、嘔吐や下痢などの症状を引き起こし、さらに重症になると神経障害や昏睡などを起こし、死に至ることもあります。
また、高血糖が長く続くと、さまざまな臓器に障害が出てきます。犬では白内障や腎臓疾患、猫では神経障害による後肢の運動失調、その他には肝疾患、細菌感染症などの合併症がみられることもあります。

【診断】
血液検査、および尿検査で診断を行います。糖尿病は膵炎、副腎皮質機能亢進症、卵巣疾患、細菌感染などの基礎疾患や併発疾患を伴うことが多いため、これらの病気を調べるための検査（血液検査、レントゲン検査、超音波検査など）も同時に行います。

【治療】
インスリンに反応するタイプの糖尿病の場合には、必要に応じてインスリンの投与を行います。またインスリンに反応する、しないにかかわらず、生活習慣の改善や食事療法、運動療法などによる血糖値のコントロールを行います。基礎疾患や併発疾患が血糖値のコントロールに影響が出ることが多いため、これらの治療も同時に行います。
現在のところ、犬や猫に利用できるインスリンは数種類あり、種類によって「最もよく効果が表れるまでの時間」や「効果が持続する時間」が異なります。　また、それぞれのどうぶつの体格や食事量、食事の種類、食べ方、運動量など、さまざまな要因によってインスリンの必要量や投与回数も変わってきます。そのため、糖尿病のどうぶつそれぞれに最も合ったインスリンの種類、投与量、投与間隔を通常、数日間入院して調べます。具体的にはインスリンを皮下注射したあと、数時間置いて血糖値を測定し血糖曲線（血糖値の変動をグラフにしたもの）を作成します。その結果をもとにインスリンの効果を評価し、最も適正な血糖値が維持できるインスリンの種類、投与量、投与間隔を決定します。
インスリン投与の方針がある程度決まったら、基本的には自宅で１日１回あるいは２回、インスリンを皮下注射して血糖値をコントロールしていきます。食事量や運動量によってもインスリンの効果は変わってきますので、できるだけ規則正しく食事量や運動量が一定になるように心がける必要があります。
１型に近い糖尿病の場合には生涯インスリンの投与が必要になりますが、２型に近い糖尿病や併発疾患を伴う糖尿病の場合には、減量や生活習慣の改善、併発疾患の治療等によって、インスリンの投与量を減らしたり、食事療法のみで維持することが可能になることもあります。

看護のポイント１　食事について

糖尿病治療のメインである血糖値のコントロールにおいて、食事管理の果たす役割はたいへん重要です。糖尿病の食事療法の目的は、「食事による血糖値の急激な変動を抑えて血糖値のコントロールをしやすくすること」、「必要な栄養成分をきちんと摂りながら適切な体重管理を行うこと」、「糖尿病に伴う合併症を防ぐこと」です。
犬の糖尿病の多くは人の１型に似た糖尿病であり、基本的な治療はインスリンの投与ですが、食後の急激な血糖値の上昇を抑えることでインスリンの投与量を減らすことが可能です。また、人の２型に近い猫の糖尿病の場合には、適切な食事と体重管理によってインスリンによる治療が不要になる場合もあります。

【糖尿病用療法食の特徴】
通常、食事を摂ると食事中の炭水化物の影響で血糖値が急上昇しますが、糖尿病の食事療法で使われる療法食では食後の急激な血糖値の上昇を抑えるための工夫がされています。犬や猫の糖尿病用の療法食は、炭水化物と脂質を控えて食物繊維が増量されていることが一般的です。食物繊維は、口から入った食事が胃で粥状になってから十二指腸に送られる過程（胃排泄）の速度を遅くし、糖の吸収を緩やかにすることによって食後の急激な血糖値の上昇を防ぎます。また、食事のカサを増すことで満腹感を与えながら体重を落とす効果もあります。
猫では、糖尿病用の療法食として、低炭水化物・高タンパク質のものもあります。低炭水化物の食事は、消化吸収して血中に入る糖が少なくなるため、食後の血糖値の上昇が抑えられインスリンの投与量を減らすことができます。このことは膵臓の細胞の保護にもつながります。低炭水化物で不足するエネルギーはタンパク質を増量することで補っています。このタイプの食事は基礎疾患や併発疾患がなく、標準体重に近い猫の糖尿病の治療に適しています。腎疾患、膵炎などの基礎疾患や併発疾患がある場合には、その疾患に適した食事を使用する必要があります。

【フードの選択について】
犬や猫のフードには、ドライタイプ、ウエットタイプ、半生タイプなどさまざまなタイプがあります。ドライタイプに比べて、水分の多いウエットタイプ（缶詰食）の方が食後の血糖値の急上昇が抑えられるという意見がある一方、このことについての学術的な根拠はないという意見もあります。一方、半生タイプには糖分やプロピレングリコール（食品添加物）が多く含まれていることが多いため、避けた方が良いといわれています。
また、手作り食で上述のような炭水化物、脂質を抑えた高繊維の食事を作ることも可能ではありますが、手作り食の食材は入手先や季節などによって成分のばらつきが大きく、毎回の食事で栄養学的に安定した品質の食事を作ることは困難です。食事中の栄養成分のばらつきは血糖のコントロールを難しくする場合がありますので、可能であれば、一年中品質の安定した市販の療法食を利用するのが望ましいでしょう。

血糖値のコントロールのためには同じ食事を安定して食べてくれることが重要です。どんなに理論的に糖尿病の管理に優れているフードでも、犬や猫が食べてくれなければまったく意味がありません。食べたり食べなかったりして、食事の状態が安定しなければ、安全にインスリンによる治療を行うことができません。フードを選択する際は、どうぶつが無理なく必要量をきちんと摂取できる食事ということを最優先に考えていただいた方が良いでしょう。「動物病院さんで勧められたフードを食べない」など、規則正しい食事ができないというような場合には、必ず主治医の先生に相談するようにしましょう。

看護のポイント２　インスリン注射について

糖尿病の治療に必要なインスリンの注射は、基本的に自宅で飼い主さんが行います。慣れれば注射自体はそれほど難しいものではありませんが、インスリンの効果を十分に発揮させるためには、次のようなことに注意が必要です。

【インスリンの取り扱いについて】
１．保管方法を守る
インスリン製剤は正しい方法で保管の上、使用しなければ、十分に効果が発揮されないことがあります。冷蔵保存をするか、あるいは室温保存をするかといったような保管条件、遮光の必要性の有無、使用開始後の使用期間などをしっかりと確認の上、守るようにしましょう。

２．激しく振らない
インスリン製剤を使用する際は、十分に混和して均一になった状態で使用するのが基本ですが、この時に激しく振ってしまうと、インスリンの結晶が壊れてきちんと効かなくなってしまう可能性があります。必ず優しく転倒混和（※）して使用するようにしましょう。
※手でもったまま、手首を使ってゆっくりと上下を逆さにすることを何回かくり返し、均一に混ぜることを転倒混和といいます。

３．正確な量をきちんと測る
インスリンを注射する際は必ず指定されたインスリン用の注射器を使用し、気泡が入らないように注意しながら正確な量を吸引して注射するようにしましょう。犬や猫の場合、インスリンの必要量が少ないため、ほんのわずかな量の違いで効きすぎたり効かなかったりと効果が変わってしまうことがありますので、十分に注意をしましょう。

４．注射時の注意
インスリンは基本的にはどうぶつの背中の皮下に注射します。１日に１回あるいは２回注射しますが、毎回同じ部位に注射していると、その部分の皮膚が硬くなり、きちんとした効果が出なくなってしまうことがあります。少しずつ場所を変えて注射するようにしましょう。
インスリンを接種しているのに血糖値が安定しないという場合、上手く注射できていない可能性もあります。どうぶつの背中には毛がありますので、確実に注射液が皮下に入ったかどうかが分かりづらいこともあります。注射に慣れるまでは、投与部位周辺の毛を短くカットして皮膚を見やすくしておくのも一つの方法でしょう。注射の仕方に不安がある場合は、動物病院さんで実際に注射するところを見せてもらう、あるいは練習させてもらうと良いでしょう。

看護のポイント３　看護日誌をつけよう

糖尿病の治療のメインは血糖値のコントロールです。病院さんでは定期的に血液検査を行って血糖値の時間的な推移を調べ、治療が上手くいっているかを評価しますが、ご家庭でも記録をお付けになると、治療の状態を把握する上で大きな判断材料となります。
可能であれば、次のような項目について、毎日記録を付けていただくと良いでしょう。時間ごとに記録のできるスケジュール帳などを利用していただくと便利です。

◇食事の時間、種類、食べた量
安定した食事ができているかどうかを確認します。体調の把握にもなります。
◇インスリン注射の時間、投与量　　
計画通りのインスリン治療が行えているかどうかの確認になります。
◇飲水量
血糖コントロールが上手くいくと飲水量は落ち着いてきますが、飲水量が増加している場合、血糖値が高くなっている可能性があります。
◇オシッコの回数、量
尿量が増加している場合、血糖値が高くなっている可能性があります。また、膀胱炎を起こすと頻尿が見られるため、膀胱炎の発見にもつながります。
◇体重　
減量の必要がある場合には、適正なダイエットが行えているかどうかの確認をします。また、糖尿病の影響で痩せてしまっている場合には、血糖値のコントロールが上手くいくことで体重が増加するので、治療が上手くいっているかどうかの判断材料にもなります。

看護のポイント４　低血糖症に備えよう

糖尿病の治療を行っていて一番注意しなければならないのが低血糖症です。
低血糖症とは、血液中の糖分濃度（血糖値）が低下してしまうことにより起こる病気です。
インスリン治療を行っている糖尿病の犬や猫の場合、インスリンの効果が出過ぎることによって血糖値が下がり過ぎ、低血糖症を起こすことがあります。高血糖ですぐに命にかかわるということはまずありませんが、低血糖の場合、処置が遅れると死亡することもありますので、あらかじめその対策を知っておき十分に注意しておく必要があります。
脳は血液中の糖分を唯一のエネルギー源としているため、血糖値が著しく低下するとその影響を受けてさまざまな症状が引き起こされます。一般的には「ふらつく」、「ぐったりする」、「元気や食欲がなくなる」などの症状が見られ、重度の場合には全身性の痙攣発作を起こしたり、意識を失って昏睡に陥ったりします。
インスリン治療において低血糖症が起こる危険性があるのは、「インスリンの投与量を間違え過剰投与してしまった」、「インスリン投与後に、いつものように食事を摂らない」「吐いてしまった」、「激しい運動をした」というような場合です。このような場合には低血糖症を起こす危険性が高いので、良く様子を観察し、気になる症状が見られるようであればすぐに対処しましょう。　　
症状が軽く、意識がある程度はっきりしている場合には、食事を摂らせたり、甘いもの（砂糖やブドウ糖のシロップ、はちみつなど）をなめさせたりすることで回復することもあります。意識がはっきりしない場合や痙攣を起こしている状況下で食べさせたり飲ませたりすることは、誤嚥（ごえん）の危険があります。そのようなときはブドウ糖のシロップなどを歯茎や舌下などの粘膜に擦りこむようにして与え、すぐに動物病院を受診しましょう。
インスリン治療を行っている場合、常に低血糖症を起こす危険はありますので、万が一の時に備えて、対処法を主治医の先生に良く聞いておきましょう。また、ブドウ糖のシロップなどをあらかじめ処方していただき、常備しておくと良いでしょう。

看護のポイント５　健康状態の観察ポイントと病院のかかりかた

糖尿病の治療を開始すると、定期的に受診して血糖のコントロールが上手くいっているかどうかの検査を行う必要があります。どのようなタイミングで検査を行っていくかは、主治医の先生と良く相談して指示に従うようにしましょう。
次のような症状が見られる場合には、血糖値のコントロールが上手くいっていない可能性もありますので、早めに主治医の先生に相談するようにしましょう。

◇多飲多尿（水をたくさん飲み、たくさんおしっこをする）
◇食べているのに体重が減ってきた
◇眼が白く濁ってきた、物にぶつかる（白内障を併発している犬の場合）
◇歩き方がおかしい、後ろ足が立たない（神経障害がみられる猫の場合）
◇食欲に変化がみられる

「ふらつく」、「ぐったりする」、「元気がない」、「痙攣がみられる」などの低血糖症の症状がみられる場合には、砂糖やはちみつ、ブドウ糖などをなめさせるなどの応急処置をした上で、早急に受診しましょう。低血糖症はかかりつけの病院の休診日や休診時間等に起こる可能性もあります。あらかじめ緊急時に診てもらえる病院を探しておきましょう。

糖尿病の治療は自宅での管理がとても重要です。毎日のインスリン注射、食事量や尿量のチェックや記録、体調管理、頻繁な動物病院の受診など、看護する方の負担はとても大きく、犬や猫の看護を中心にご家族の生活が回っているようになってしまうこともあります。糖尿病治療の目的は、血糖値を正常範囲に近い値に安定させ、合併症が起こらないようにすることですが、あまり無理し過ぎて飼い主さんの方がダウンしてしまっては元も子もありません。ご家族の生活状況に合わせて無理なく治療が続けられるようするには、どのような方法をとっていったら良いかを、主治医の先生とよくご相談をなさるとよろしいでしょう。糖尿病のどうぶつ自身がおいしく食事を摂ることで一定の体重を維持し、多飲多尿など生活の質を低下させる症状から解放され、今まで通りの落ち着いた生活、飼い主さんと一緒の楽しい生活が送れることを目標に、長期的にみて無理なくある程度安定した血糖値が維持できる治療方法を探っていく様になさると良いのではないでしょうか。

糖尿病の犬でたいへんよく見られる合併症の一つに白内障があります。もちろん白内障を起こさないように血糖値を維持することを目標に治療を行いますが、コントロールが上手くいかず、白内障になってしまう犬も多くみられます。
もし犬が白内障になって目が見えなくなってしまっても、「かわいそうなことをしてしまった」などとご自分を責めないでください。犬は人よりも嗅覚、聴覚が発達しており、視覚に依存する部分はあまり大きくないと考えられています。
目が見えなくても、飼い主さんのサポート次第でちゃんと穏やかに日常生活が送れるようになります。目の見えない犬がこれから楽しく生活していくためにどのようにサポートしてあげたら良いかは、どうぶつ相談室の次の記事を参考にしていただければと思います。

　「犬の視覚障害について」

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