資料請求

アニコム損保のペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」のパンフレットをお送りいたします。
個人情報の取扱いについて」に同意の上、以下のフォームに必要事項をご入力いただき、「入力内容確認」ボタンをクリックしてください。

こちらのセットをお送りします。

  • パンフレット 兼 重要事項説明書
  • 契約申込書
  • 告知書
  • 返信用封筒
  1. STEP1

    お客様情報
    の入力

  2. STEP2

    入力情報
    のご確認

  3. STEP3

    完了

資料をご請求いただいたきっかけ

必須

以下の(1).(2)のいずれかを必ずご入力ください。

  1. (1)チラシやリーフレットをお持ちの場合は、記載の資料請求コードをご入力ください。

  1. (2)資料請求コードをお持ちでない場合にご選択ください。

飼い主様のお名前

必須

住所

必須

郵便番号
都道府県
市区町村
番地、建物名

電話番号(半角数字)

必須

メールアドレス(半角英数字)

こちらのメールアドレスにアニコムグループ各社または取扱代理店からのお知らせを配信してもよろしいでしょうか?

ご契約検討頭数

必須

  • 申込書は1頭につき1枚ご記入いただきますので、ご契約を検討されている頭数をご入力ください。
個人情報について

こちらの個人情報の取扱いについてをご確認ください。
同意いただける場合には、チェックボックスにチェックを入れた上で、「入力内容確認」のボタンを押してください。

資料の到着までに1週間ほどお時間をいただいております。

入力内容確認

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