資料請求

アニコム損保のペット保険「どうぶつ健保」のパンフレットをお送りいたします。
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STEP1
情報
の入力
STEP2
入力情報
のご確認
STEP3
完了

こちらのセットをお送りします。 ※一部の代理店扱については、お送りする資料が以下と異なります。

犬・猫専用パンフレット: 「どうぶつ健保ふぁみりぃ」; 「どうぶつ健保ぷち」; 「どうぶつ健保しにあ」

【資料内容】

パンフレット兼重要事項説明書
ペット保険のご案内
契約申込書・告知書
返信用封筒

どうぶつさんの情報必須	お申込みを検討されているどうぶつさんの情報を入力してください。 ※2頭（羽）以上の加入を検討されている方は下のボタンからどうぶつさんを追加して、どうぶつさん情報を選択してください。（5頭（羽）まで追加できます）種別どうぶつ名（カナ）ちゃん生年月日年月日 ※正確な生年月日が不明な場合、推定の生年月日を入力してください。（例：2018年1月1日）種別どうぶつ名（カナ）ちゃん生年月日年月日 ※正確な生年月日が不明な場合、推定の生年月日を入力してください。（例：2018年1月1日）種別どうぶつ名（カナ）ちゃん生年月日年月日 ※正確な生年月日が不明な場合、推定の生年月日を入力してください。（例：2018年1月1日）種別どうぶつ名（カナ）ちゃん生年月日年月日 ※正確な生年月日が不明な場合、推定の生年月日を入力してください。（例：2018年1月1日）種別どうぶつ名（カナ）ちゃん生年月日年月日 ※正確な生年月日が不明な場合、推定の生年月日を入力してください。（例：2018年1月1日）もう1頭（羽）追加する
飼い主様のお名前必須	姓名ご登録いただけない文字について（特殊文字、記号等）
フリガナ必須	セイメイ
性別必須	男性女性
飼い主様の生年月日必須	年月日
住所必須	郵便番号〒 - 郵便番号を調べる都道府県市区町村番地、建物名
電話番号（半角数字）必須	自宅 - - 携帯 - -
メールアドレス（半角英数字）必須	こちらのメールアドレスにアニコムグループ各社または取扱代理店からのお知らせを配信してもよろしいでしょうか？はいいいえ

JALマイレージバンクお得意様番号（7桁もしくは9桁）（半角英数字）必須	JALマイレージバンクお得意様番号をご登録ください。 ※資料請求者名とJALマイレージバンク会員が異なる場合、もしくは資料請求時のお名前と「どうぶつ健保ふぁみりぃ」のご契約者名が異なる場合は、マイル積算の対象となりません。
資料請求理由必須

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※資料の到着までに1週間ほどお時間をいただいております。

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