保険金の不正請求とは

ペット保険の使用について、弊社が不正請求と判断するのは以下のようなケースです。

1.架空請求

実際には行われていない診療行為を診療行為があったかのように偽造し、保険金を請求するケースです。

例:「継続契約についてのご案内」の「保険金お受取り状況」に身に覚えのない診療記録が記載されている。

2.水増請求

実際には行っていない診療項目を追加し、実際の診療費より多くの保険金を請求するケースです。

例:耳処置を行っていないのに、耳処置代が明細書に記載されている。

3.替玉請求

保険契約をしていないどうぶつの診療費を、他のどうぶつの保険を使用して保険金を請求するケースです。

例1:保険契約がないAちゃんの診療費用を、保険契約があるBちゃんの診療費用として保険適用しておきますと病院に言われた。
例2:保険契約がないAちゃんの診療であるのに、飼い主は保険契約があるBちゃんであると申告してきた。

4.不当差異請求

全く同一の診療であっても、保険契約者(被保険者)であるか否か、または窓口での精算を行うか否かで不当に差異を設け、診療費用を過大に請求するケースです。

例:保険を使用すると、窓口で手数料が加算される。

5.対象外請求

普通保険約款等における対象外の項目(健康診断や予防行為、保険契約の始期日より前の傷病、待機期間中発症の疾病、約款上免責となる傷病、特定傷病除外特約の適用により免責となる傷病等)を対象項目に偽装して保険金を請求するケースです。(被保険者)であるか否か、または窓口での精算を行うか否かで不当に差異を設け、診療費用を過大に請求するケースです。

例1:ワクチン接種の費用を保険の対象項目に偽装して保険金を請求している。
例2:健康診断の費用を保険の対象項目と偽って、窓口精算をするよう被保険者に強要された。

6.告知義務違反

保険契約申込時に適切な告知をせずに、保険契約の始期日より前の傷病による診療について、保険金を請求するケース等です。複数の保険会社との契約を結び、その事実を告げずに、同一の診療費用について各保険会社に重複して保険金を請求することで、実際の診療費用を超えて保険金が支払われることにより、利得を得るケースもこれに含まれます。

例:保険契約の始期日より前(告知義務期間中)に骨折していたにもかかわらず、申告しなかった。さらに、骨折の継続治療費に関して、始期後から保険を使用した。