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プラン変更後の前年度分直接請求について

投稿日:2016/02/10(Wed) 12:39

No.314

ワイドタイプ 70 %プランから、次年度スタンダードタイプ 50 %プランへ変更した場合に、
前年度(ワイドタイプ 70 %プラン)の保険期間中に未対応病院で診療を受け、
次年度(スタンダードタイプ 50 %プラン)の保険期間開始日以降に
請求書類を送付すると、補償割合やカウントはどうなるのでしょうか。

また、前年度に 20 回を超え、次年度が割増の対象になった場合、
スタンダードタイプ 50 %プランの保険料が割増になるのでしょうか。

※上記投稿は、2016/02/10(Wed) 12:39に投稿いただいたご意見・ご質問の要旨を
記載しております。

給付管理部 給付企画課

2016/02/12(Fri) 09:38

No.316

この度は、ご質問をいただきありがとうございます。

契約更新時にプランを変更後に、直接保険金を請求いただいた場合の、
支払割合やカウント、健康割増引の適用につきまして、
以下、契約状況を例にご案内いたします。

【例】
<現在のご契約>
プラン:ワイドタイプ 70 %プラン
保険期間: 2015 年 5 月 1 日〜 2016 年 4 月 30 日
割引判定期間: 2013 年 11 月 1 日〜 2014 年 10 月 31 日
※割引のみ先行して開始

<次年度のご契約>
プラン:スタンダードタイプ 50 %プラン
保険期間: 2016 年 5 月 1 日〜 2017 年 4 月 30 日
割引判定期間: 2014 年 11 月 1 日〜 2015 年 10 月 31 日
割増判定期間: 2015 年5 月 1 日〜 2015 年 10 月 31 日
※割増導入初年度は、割増は 6 ヶ月間で判定

<次々年度のご契約>
プラン:スタンダードタイプ 50 %プラン
保険期間: 2017 年 5 月 1 日〜 2018 年 4 月 30 日
割増引判定期間: 2015 年 11 月 1 日〜 2016 年 10 月 31 日

1 .補償割合について
<現在のご契約>の保険期間中に診療を受けている場合、
請求受付日に関わらず、 70 %の支払割合で補償いたします。

2 .カウントについて
<現在のご契約>の保険期間中の通院となるため、
<次年度のご契約>の年間利用日数には含まれません。
なお、健康割増引制度のカウントについては、
判定期間内に受付した請求を 1 カウントとするため、
2015 年 11 月 1 日〜 2016 年 10 月 31 日の間に、
対応病院の窓口で保険を利用した診療日、
または、直接弊社にご請求いただく場合は、
弊社にて請求を受付した日がございましたら、
<次々年度のご契約>判定期間の 1 カウントに含まれます。

3.割増保険料について
判定期間:2015 年 11 月 1 日〜 2016 年 10 月 31 日内のカウントが、
20 〜 39 回の場合、<次々年度のご契約>の
スタンダードタイプ 50 %プラン保険料が、 20 %割増になります。
40 回以上の場合、<次々年度のご契約>の
スタンダードタイプ 50 %プラン保険料が、 50 %割増になります。

今後とも、アニコム損保を何とぞよろしくお願い申し上げます。